segunda-feira, 2 de maio de 2011

Enxaqueca

O que é enxaqueca?

Os pacientes com enxaqueca receberam de alguém da família os genes da doença. Embora em apenas um tipo mais raro de enxaqueca, a hemiplégica familiar, tenha sido evidenciado o cromossomo 19 como responsável pela transmissão de um parente para outro, aceita-se hoje que os demais tipos, inclusive os mais comuns, como a enxaqueca sem aura, também sejam herdados através de genes.

Como reconhecer a enxaqueca?

As crises de enxaqueca apresentam-se como:
  • Dor pulsátil ou latejante (podendo ser em pressão ou aperto) nas regiões da fronte e têmpora;
  • A dor se apresenta mais de um lado da cabeça (em 40% dos pacientes é dos dois lados);
  • A intensidade é moderada a severa ou severa;
  • Geralmente incapacita o paciente para as suas atividades normais;
  • Se inicia leve e progressiva;
  • Piora com esforços ou atividades físicas;
  • Duram em média de 4 a 72 horas quando não são tratadas ou o são de forma ineficaz, geralmente terminando de forma gradual.

São associadas a pelo menos dois dos sintomas abaixo:
  • Enjôo ou vomitos
  • Intolerância à claridade ou a ruídos (foto e fonofobia)

Após as crises, algumas pessoas sentem-se ótimas, enquanto outras, como se um "trator" tivesse passado por suas cabeças, sentindo, inclusive, dor intensa no couro cabeludo.

Sinais de alerta

Há pessoas que sentem que vão ter uma crise de enxaqueca antes de a dor aparecer, a partir de "avisos" que o organismo pode fornecer. Por vezes, estes avisos se iniciam inespecíficos, um dia ou algumas horas antes, com sensações do tipo:
  • Desconforto na cabeça;
  • Bocejos frequentes;
  • Irritabilidade;
  • Perda da capacidade de concentração ou raciocínio;
  • Diarreia;
  • Desejo exagerado por algum tipo de alimento ou aversão total;
  • Desconforto abdominal;
  • Palidez (muito frequente em crianças);
Esses sinais chamam-se PRÓDROMOS e não estão presentes em todos os sofredores de enxaqueca, ou então, em um mesmo paciente, estão presentes antes de alguns episódios, mas não de todos. Quando os sinais são mais intensos, antecedendo a crise em menos de duas horas e apresentando-se como dormência ou diminuição da força muscular em um lado ou parte do corpo, observação de pontos ou raios luminosos ou brilhantes e perda total ou parcial de uma parte do campo de visão, os chamamos de AURA.

Formas de visualização da aura:

Fatores Deflagradores

Muitos são os fatores externos ou internos de agressão que podem iniciar uma crise de dor em quem tem enxaqueca. No entanto, vamos listar abaixo os fatores mais frequentes relacionados ao início do processo doloroso.

  • Alimentos e Bebidas
  • queijos amarelos envelhecidos (contêm tiramina);
  • frutas cítricas (principalmente laranja, limão, abacaxi e pêssego); banana - principalmente banana d'água (em alguns pacientes);
  • linguiças;
  • salsichas e alimentos de coloração avermelhada em conserva (devido aos nitritos e nitratos usados como conservantes);
  • frituras e gorduras;
  • chocolate (contém feniletilamina e cafeína);
  • café, chá e refrigerantes à base de cola;
  • aspartame (adoçante artificial);
  • glutamato monossódico (presente em molho geralmente usado em pratos da cozinha oriental);
  • vinhos (principalmente o tinto, que possui radicais fenólicos, já que a tiramina também existe no vinho branco e não é a única responsável);
  • cervejas e chope;
  • aguardentes e uísque.

Habitos de alimentação e sono
  • mais de cinco horas seguidas sem se alimentar;
  • dormir mais ou menos do que o habitual para aquele determinado paciente.

Variações bruscas de temperatura e umidade do ar

Principalmente a entrada em ambientes frios estando antes em ambiente quente e vice-versa, e a ingestão de líquidos gelados com o organismo aquecido ou suando muito.

Fatores emocionais e estresse

Como não existe vida sem estresse, principalmente nas grandes cidades, é comum observarmos que muitas pessoas que sofrem de enxaqueca entram em crise logo após períodos de estresse ou excitação. Fases de depressão ainda não foram caracterizadas como responsáveis pelo início de uma crise, embora a incidência do problema nos sofredores de enxaqueca tenha sido considerada estatisticamente maior do que na população normal.

Menstruação e fatores hormonais

É muito comum observarmos mulheres portadoras de enxaqueca apresentarem dor nas fases pré, durante ou após a menstruação. Há mulheres que só apresentam crises de enxaqueca na época menstrual (14 % das mulheres com enxaqueca). Parece que a queda sangüínea normal, que ocorre em uma fração do estrogênio, nesta época do ciclo menstrual, é a maior responsável por esta incidência significativa. Entretanto, há muitas portadoras de enxaqueca que pioram de suas crises a partir do momento em que iniciam o uso de anticoncepcionais orais. Também é observado que, na menopausa, muitas mulheres melhoram espontaneamente e voltam a piorar quando iniciam a reposição hormonal estrogênica.
Observações: Há ainda fatores deflagradores específicos e individuais para vários pacientes, que não são considerados comuns ou frequentes. Soubemos, por exemplo, de uma paciente que entrava em crise todas as vezes que fazia esclerose de microvarizes com alguma daquelas substâncias saponáceas utilizadas habitualmente.

Tratamentos

Tratamento preventivo

Para a realização de um tratamento eficaz e com aderência do paciente, é fundamental que sejam fornecidas orientações claras sobre as causas e os mecanismos da dor e da doença enxaqueca, assim como o fato de que as crises de dor de cabeça podem ser deflagradas por fatores variados e comuns na vida de qualquer pessoa. Isso porque a simples prescrição de medicamentos preventivos, geralmente drogas consideradas “fortes” pelo paciente e combinadas com drogas para outras doenças, sem que ele entenda o porquê da ocorrência de cefaleias tão desconfortáveis e incapacitantes, é sinônimo de insucesso e peregrinações por diversos profissionais.

O tratamento farmacológico da enxaqueca divide-se em preventivo e agudo. O tratamento preventivo deve ser realizado quando há mais de duas crises de dor de cabeça forte e/ou com duração prolongada por mês ou quando, a despeito da frequência, a intensidade dos ataques é devastadora e absolutamente impeditiva de quaisquer atividades. Atualmente, um novo conceito de que a enxaqueca é uma doença progressiva, que pode ser associada a uma maior incidência de infartos cerebrais, razão pela qual os pacientes devem ser tratados preventivamente mesmo com baixa freqüência de crises, vem ganhando mais respaldo na comunidade científica.

Várias classes de drogas podem ser usadas (tabela 5). Independentemente da medicação escolhida, todos os tratamentos devem ser iniciados em doses baixas, com preferência pela monoterapia (apenas uma droga) nos casos mais simples e virgens de tratamento. Além disso, as doses devem ser mantidas por dois a três meses para se avaliar a sua eficácia. Os pacientes devem entender claramente que não se pode esperar benefícios antes desse período de tempo, embora alguns melhorem antes disso.

Entre as várias drogas usadas, os β bloqueadores são utilizados há mais de 25 anos e ainda representam uma das primeiras escolhas de tratamento para os pacientes não asmáticos. São drogas originariamente usadas para pressão alta e para doenças do coração, mas isso nada tem a ver com seu efeito na enxaqueca. Deve ser enfatizado que as doses necessárias para a prevenção da migrânea são inferiores àquelas para doenças cardiovasculares e, portanto, a tolerabilidade é melhor na maioria dos casos e os efeitos colaterais são bem menos comuns.

A metisergida é considerada a droga mais antiga prescrita especificamente para a profilaxia das crises de enxaqueca, com eficácia alta, em torno de 60 a 70%. Os derivados da ergotamina não são drogas usadas com frequência nos dias de hoje, reservando-se para os casos refratários e resistentes e para a profilaxia em curto prazo, por apenas alguns dias, como na migrânea menstrual. As complicações do uso da metisergida realmente existem, mas sugere-se hoje que sejam devidas a reações individuais do paciente e não relacionadas à dose nem ao tempo de uso. No entanto, a maioria dos médicos não conhece bem a farmacologia das drogas que prescreve e continua propagando os efeitos colaterais e não os benefícios claros da metisergida.

Os antagonistas da serotonina, pizotifeno e ciproheptadina são os componentes deste grupo de fármacos que revelam eficácia na prevenção da enxaqueca. As drogas pertencentes a este grupo parecem exercer os seus efeitos em receptores centrais da serotonina. Os efeitos colaterais mais comuns são a sedação e a sonolência intensas, além de ganho de peso nas doses plenas recomendadas. No entanto, quando usadas em associação com outras classes de drogas, podem ser empregadas doses menores e por isso são mais bem toleradas pelos pacientes.

Os antidepressivos: Os derivados tricíclicos amitriptilina e nortriptilina são os antidepressivos mais utilizados na prevenção da migrânea e, nesse caso, seu uso nada tem a ver com a depressão. As doses devem ser iniciadas sempre baixas com gradual aumento a cada 5-7 dias e os efeitos colaterais mais observados são síndrome vertiginosa, aumento do apetite, ganho de peso, sonolência, boca seca e constipação intestinal. No entanto, como as doses necessárias à profilaxia da enxaqueca são, em geral, bem inferiores às doses antidepressivas, esses fármacos são bem tolerados, principalmente se iniciados lenta e gradualmente.

Os antagonistas ou bloqueadores dos canais de cálcio: Os componentes deste grupo de fármacos apresentam estruturas químicas variadas e diferem em eficácia clínica, efeitos colaterais e contra-indicações. A flunarizina é o mais usado no Brasil e age basicamente reduzindo a freqüência dos ataques. Embora essa substância seja preconizada na dose de 10mg/dia, recomenda-se sua utilização em dose única de 3 a 5 mg/dia à noite, obtendo-se a mesma eficiência, mas sem os indesejáveis efeitos colaterais de ganho de peso, sonolência e tremor.

Os anticonvulsivantes: Nos últimos anos, tem sido dirigida atenção especial a esse grupo de drogas para a prevenção da migrânea. Assim como no caso dos antidepressivos, o seu uso na prevenção das crises de enxaqueca nada tem a ver com o paciente ter ou não epilepsia ou convulsões. Isso precisa ficar bem claro, pois os pacientes frequentemente consultam a bula do remédio e ficam com a ideia incorreta de que o remédio é “forte” ou que o médico imaginou que eles tivessem epilepsia, convulsões e outro problema mais sério em vez da enxaqueca. Deve ficar claro, portanto, que o uso destas drogas é justificado e muito eficaz, uma vez que alguns dos mecanismos cerebrais envolvidos na enxaqueca são similares aos da epilepsia, razão pela qual é possível usar em uma doença as drogas para a outra e vice-versa.

O topiramato é uma das mais novas aquisições do arsenal para prevenção da enxaqueca. Ele apresenta inédito mecanismo de ação quádruplo, atuando nos canais de sódio e cálcio, nos receptores glutamatérgicos kaianato/AMPA e aumentando a atividade GABAérgica, ao atuar nos receptores GABAA . Esse neuromodulador vem sendo sugerido para o tratamento preventivo da migrânea desde o final da década de 90. Dois estudos com um grande número de pacientes foram decisivos para corroborar o que vinha sendo observado na prática clínica. A posologia do topiramato, assim como a do divalproato de sódio, é de duas doses diárias. Como ele é inibidor da anidrase carbônica, pode provocar dormência em dedos das mãos e dos pés, sendo necessário aumentar a ingestão de líquidos para evitar e combater esse efeito. Dentre todas as drogas existentes para a profilaxia da enxaqueca, esta é a única que promove perda de peso, da ordem de 1 a 3 kg por mês, sendo uma opção interessante para aqueles que se preocupam com esse aspecto.

Miscelânea: Nesse grupo de drogas estão várias substâncias de estrutura farmacológica diferente, como a tizanidina, o feverfew, a riboflavina e o magnésio. A tabela 5 mostra as drogas mais usadas para a profilaxia da migrânea, sua eficácia e perfil de efeitos colaterais.

Tratamento das crises

As drogas existentes para o tratamento das crises de enxaqueca são divididas em específicas e não específicas. Entre as específicas, os triptanos são antagonistas seletivos dos receptores serotoninérgicos 5-HT1B/1D, e existe bom suporte científico atestando a sua eficácia e segurança.

Algumas dicas

O que fazer quando estou em crise de enxaqueca?
  • Esteja sempre preparado: quem tem enxaqueca deve ter sua medicação para as crises sempre à mão.
  • Em caso de dor intensa, procure um local fresco e escuro para recostar, não deite.
  • Coloque gelo sobre as áreas dolorosas.
  • Tome o medicamento para crise recomendado pelo seu médico, mas nunca mais de duas vezes por semana.
  • Beba muita água e coma moderadamente.
  • Descanse
Quando procurar o médico?
  • Quando as crises de enxaqueca estão comprometendo a realização de suas atividades normais;
  • Se você toma analgésicos para a dor de cabeça duas ou mais vezes por semana;
  • Se os medicamentos que você está tomando não estão aliviando sua dor;
  • Quando houver qualquer modificação no comportamento padrão de sua dor;
  • Se houver reações aos medicamentos;
  • Se engravidar durante o tratamento;
  • Se a sua dor de cabeça é uma novidade, iniciando-se rapidamente e de forma intensa, é fundamental a visita a um neurologista para afastar as causas mais graves.

NÃO SE ESQUEÇA: toda dor de cabeça tem uma causa. Só um médico pode avaliá-la corretamente, excluindo as causas mais sérias e ameaçadoras.

Consulta médica: como proceder?

  • O diagnóstico correto da enxaqueca requer uma história minuciosa da dor do paciente e um exame neurológico criterioso, portanto procure um médico que possa dispor de bastante tempo para a primeira consulta.
  • Mantenha um relatório diário com informações sobre a sua dor, isso ajudará muito o seu médico.
  • Durante a consulta médica, é muito importante estabelecer uma conversa honesta e aberta com o médico, pois algumas características que, aparentemente, não estão relacionadas com a dor, podem ajudar no diagnóstico.
  • Visitas regulares ao médico são importantes para ajustes necessários nas doses e medicações utilizadas.
  • Informe ao médico todo tipo de medicamento de que está fazendo uso.
Como evitar as crises?
  • Mudanças no estilo de vida contribuem para o controle das crises de enxaqueca, como, por exemplo, hábitos regulares para as refeições e sono;
  • Mudanças na dieta, diminuindo ou até mesmo eliminando certos alimentos que deflagram a dor;
  • Evitar a ingestão de bebidas fermentadas, como o vinho tinto;
  • Não se expor demasiadamente ao sol e à claridade;
  • Evitar o uso excessivo de perfume ou a permanência em locais recém-pintados ou onde se estejam utilizando solventes químicos;
  • Dietas ricas em magnésio e em um aminoácido chamado triptofano são úteis. O magnésio encontra-se em alimentos verdes frescos, frutos do mar e nozes. Já o triptofano é encontrado em alimentos como verduras frescas, feijão e outros cereais integrais.
Fonte: Dor de Cabeça

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